自治区医保局扎实推进医保基金运行风险防控工作

自治区医保局始终将医保基金安全作为重大政治任务和民生工程，以健全风险防控体系为主线，以数据赋能为支撑，统筹发展与安全，系统谋划、精准施策，结合实际制定《西藏自治区基本医疗保险基金运行风险防控方案》，构建全方位、多层次、立体化的医保基金风险防控格局，切实守护好参保群众“看病钱”“救命钱”。

一是强化政治引领，锚定防控工作方向。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，将维护医保基金安全作为核心目标，深刻把握医保基金安全与群众切身利益和社会和谐稳定的内在联系和必然要求，统筹推进集中整治与长效制度建设。聚焦欺诈骗保、基金支付、筹资管理、内控管理、预算管理、医保资源配置六大重点领域，建立动态更新的风险防控措施清单，既以专项治理形成震慑效应，着力解决当前突出问题，又以源头治理完善制度机制，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效防控体系，实现风险防控与医保基金高效使用有机统一，持续增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。

二是聚焦关键环节，构建闭环防控体系。织密智能监管网络，精准打击欺诈骗保。依托医保信息平台整合全量数据，构建多维度风险监测指标体系，重点监测高频次就诊、超范围用药等异常行为，运用人工智能等技术深化反欺诈大数据分析模型应用，实现风险实时预警、可疑线索自动筛查。建立“日常稽核＋飞行检查”立体化监管机制，确保定点医药机构检查全覆盖，严厉查处虚构医疗服务、虚假住院、重复收费等违法违规行为。健全信用评价体系，将检查结果纳入信用评价，推进信用信息共享和联合惩戒，实现“一处失信、处处受限”。2026年底前建成覆盖全区的医保基金智能监管平台，实现就医结算全流程、全时段监控。规范基金支付管理，源头管控费用增长。严格执行国家目录规定，优化医保目录动态调整机制，立足医保基金承受能力和群众医疗需求，将临床必需、疗效确切、价格合理的药品耗材和医疗服务项目纳入支付范围，杜绝地（市）自行调整。深化支付方式改革，全面推行以按病种分值付费为主的多元复合式支付方式，健全特例单议、协商谈判等工作机制，规范医疗机构诊疗行为，保障患者合法权益。强化异地就医管理，对单次金额≥3万元的异地就医费用实行100％复审，推行备案“承诺制”，探索跨省协同协作机制，防范异地欺诈骗保风险。严格落实药品耗材集中带量采购政策，建立使用监测机制，遏制采购异常行为。夯实基金征管基础，巩固安全运行根基。健全参保精准扩面机制，加强与人社、公安、民政等部门数据共享，聚焦灵活就业人员、新业态从业人员等重点群体，通过便捷化服务提升参保覆盖率，确保稳定在95％以上。落实分类参保资助政策，对60周岁以上女性、65周岁以上男性、医疗救助对象等群体给予缴费资助，保障困难群众参保权益。加强参保数据动态管理，定期开展信息比对清理，杜绝重复参保、虚假参保问题。健全内控管理机制，提升内部治理效能。完善岗位责任、审批监督、财务管理等内控制度，实行关键岗位AB角和定期轮岗制，强化权力制衡。严格执行“三重一大”决策制度，确保医保基金预决算、重大政策调整等事项集体研究、民主决策。建立年度风险排查和每两年内部审计机制，及时堵塞管理漏洞。科学编制医保基金收支预算，运用大数据分析精准测算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，健全协商谈判和激励约束机制。建立“月调度、季分析、年评估”监测机制，探索风险储备金制度，强化预算绩效管理，推动医保基金合理配置高效利用。优化资源配置布局，提升基金支付效能。坚持医保资源规划与群众需求、基金支付能力相匹配，按照“总量调控、存量优化、增量提质”原则，统筹定点医药机构资源配置。加大医疗资源匮乏地区支持力度，提高服务可及性；引导医疗资源集中地区差异化发展，促进良性竞争。建立定点机构动态准入退出机制，持续提升服务质量和运营水平。

三是强化保障支撑，凝聚防控工作合力。健全组织体系。成立由自治区医保局主要负责同志任组长的风险防控工作领导小组，下设办公室统筹协调，定期召开专题会议研究解决重大问题，开展督导检查，确保各项措施落地见效。完善制度保障。动态优化《医保经办风险防控问题清单》等配套制度，明确监管标准流程，强化制度刚性约束，定期开展制度评估，根据形势变化调整防控举措。提升队伍能力。通过公开招聘、内部选调等方式充实专业人才，打造政治坚定、业务精通的医保队伍，每年开展专题培训，提升政策执行、风险处置能力。拓宽监督渠道。畅通热线电话、门户网站等举报投诉平台，落实举报奖励和数据发布制度，定期公开医保基金运行和监管成果，主动接受自治区人大常委会办公厅、自治区政协办公厅和社会舆论监督，曝光典型案例，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。